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Papeleo de Paciente de Accidente de Auto

Información Lesión de Auto

Nombre del Paciente (required)

Correo Electrónico (required)
(O el correo electrónico del guardián si el paciente es menor de edad) *Correo electrónico es necesario, ya que nosotros le enviaremos sus escaneos y los resultados de las evaluaciones*

Teléfono Celular (required)
(O el número de teléfono del guardián si el paciente es menor de edad)

Calle Dirección (required)

ZIP / Código Postal (required)

Fecha de Nacimiento del Paciente (required)

Edad del Paciente (required)

Género del Paciente (required)
MasculinoFemenino

Estado Marital del Paciente (required)
SolteroCasadoDivorciadoViudo/a

Do You Have Children? (required)
SiNo

Profesión: (required)
(Para menores de edad que no tengan una profesión, coloque “niño/a”")

Nombre de Contacto de Emergencias (required)

Número de Teléfono de Emergencia 1 (required)

Número de Teléfono de Emergencia 2

Número de Teléfono de Emergencia del Empleador

¿Cómo fue referido a nuestras oficinas? (required)
Búsqueda en LíneaRedes SocialesVisita DirectaReferenciaOtro

Cuestionario de Lesión de Auto

Su Compañía de Seguro de Autos (required)

Nombre en la Póliza (required)

Compañía de Seguro de Auto del Culpable (required)

Reclamo # (required)

Número de Teléfono del Seguro de Auto del Culpable (required)

FAX #
(Optional)

¿Tiene un Abogado? (required)
YesNo

Día del Accidente (required)

Hora del Accidente (required)

Estaba usted: (required)
ManejandoPasajeroAsiento Trasero Detrás del ConductorAsiento Trasero Detrás del Pasajero

Cantidad de personas en el vehículo: (required)

¿Estaba usted usando cinturón de seguridad? (required)
YesNo

De donde vino el golpe: (required)
PosteriorFrontalDel Lado del ConductorDel Lado del Pasajero

La velocidad del auto: (required)

La velocidad del otro vehículo: (required)

¿Estuvo usted inconsciente? (required)
YesNo

¿Llamaron a la policía? (required)
YesNo

¿Cuál es la marca de su vehículo? (required)
(Example: Toyota, Honda, Ford...)

¿Cuál es el modelo de su vehículo? (required)
(Example: Camry, CR-V, F-150....)

¿Qué año es su vehículo? (required)

¿Cuánto daño sufrió su vehículo? (required)

Con sus propias palabras, por favor describa el accidente: (required)

¿Tuvo algún problema físico ANTES DEL ACCIDENTE? (required)
SiNo

Describa cómo se sintió durante el accidente: (required)

Describa cómo se sintió inmediatamente después del accidente: (required)

Describa cómo se sintió después del accidente: (required)

¿A dónde lo llevaron después del accidente? (required)

¿Qué tipo de tratamiento recibió después del accidente? (required)

¿Cuáles otros doctores lo han tratado después del accidente? (required)
(If NONE put "N/A")

Desde el accidente, sus síntomas han: (required)
MejoradoEmpeoradoIgual

¿Ha perdido tiempo en el trabajo como resultado de su accidente? (required)
YesNo

¿Ha notado alguna restricción de actividad como resultado del accidente? (required)
YesNo

Cuestionario de Síntomas

Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo (required)
Esta sección está enfocada en la desalineación de la región del cuello.
Dolores de CabezaNerviosismoInsomnioFrío en la CabezaPresión Arterial AltaMigrañasAtaques de NerviosAmnesiaFatiga CrónicaMareosProblemas de Senos ParanasalesAlergiasDolor Alrededor de los OjosDolor de OídoDesmayosAlgún Caso de CegueraEstrabismoSorderaNeuralgiasNeuritisFiebre del HenoNariz AguadaPérdida del OídoAdenoidesLaringitisRonqueraProblemas en la Garganta (dolor de garganta o angina)Cuello RígidoDolor en la Parte Superior del BrazoAmigdalitisTos CrónicaCrupBursitisResfriadosCondiciones de la TiroidesNinguno de los Anteriores

Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
Esta sección está enfocada en la desalineación de la región media de la espalda.
AsmaTosDificultad para Respirar o Falta de AireDolor en la Parte Baja de los Brazos o ManosCondiciones de la Funcionalidad del Corazón y PechoBronquitisPleuritisNeumoníaCongestiónInfluenzaCondiciones de la Vesícula BiliarIctericiaHerpesProblemas con el HígadoFiebresProblemas de Presión ArterialMala CirculaciónArtritisProblemas de Estómago o Estómago NerviosoIndigestiónAcidez EstomacalDispepsiaUlcerasGastritisResistencias BajasUrticariaProblema con los RiñonesEndurecimiento de las ArteriasNefritisPielitisCondiciones de la Piel (acné, espinillas, eczema, forúnculos)ReumatismoDolor de GasesAlgún Tipo de EsterilidadNinguno de los anteriores

Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
Esta sección está enfocada en la desalineación de la región baja de la espalda.
ConstipaciónColitisDisenteríaDiarreaAlgunas Rupturas o HerniasCalambresVenas Varicosas MenoresProblemas con la VejigaProblemas Menstruales (menstruación dolorosa o irregular)Abortos EspontáneosMojar la CamaImpotenciaSíntomas de Cambio de VidaDolor de RodillaCiáticaLumbagoDificultad al Orinar (incluye orinar frecuentemente o con dolor)Dolores de EspaldaMala Circulación Hacia las PiernasTobillos o Arcos Débiles o InflamadosPies FríosDebilidad en las PiernasCalambres en las PiernasNinguno de las Anteriores

Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
Esta sección está enfocada en la desalineación de la pelvis.
Problemas del Área SacroilíacaCurvaturas de la ColumnaHemorroidesPrurito (Picazón)Dolor al final de la columna mientras está sentadoNinguna de las anteriores

Experiencia con Cuidado Quiropráctico

¿Ha consultado con un quiropráctico anteriormente? (required)
SiNo

¿Sabía usted que su postura determina su salud? (required)
SiNo

¿Está usted al tanto de sus hábitos de mala postura? (required)
SiNo

¿Está usted al tanto de los hábitos de mala postura de su pareja o hijo/a? (required)
SiNoN/A

Estilo de Vida Saludable

¿Hace Ejercicios? (required)
SiNo

¿Fuma? (required)
SiNo

¿Bebe Bebidas Alcohólicas? (required)
SiNo

¿Toma Café? (required)
SiNo

¿Toma algún tipo de suplementos (vitaminas, minerales, hierbas, etc.)? (vitamins, minerals, herbs, etc.)? (required)
SiNo

Por favor, mencione condiciones médicas que se hayan mencionado anteriormente: (required)
*Coloque “N/A” si no aplica

Por favor, mencione cualquier medicamento que usted esté tomando y cuál es su propósito: (required)
*Coloque “N/A” si no aplica

Por favor, coloque todas sus cirugías previas: (required)
*Coloque “N/A” si no aplica

Por favor, mencione todos sus accidentes y caídas previas: (required)
*Coloque “N/A” si no aplica

Términos de Aceptación y Consentimiento de Cuidado

Términos de Aceptación Cuando una persona busca cuidado quiropráctico y es aceptada para recibir este cuidado, es esencial que ambas partes estén trabajando juntos con el mismo objetivo. Nosotros tenemos una meta principal, para detectar y corregir/reducir el complejo de subluxación vertebral. Es importante que cada persona entienda ambos, el objetivo y el método que se va a usar para obtener este propósito. Esto prevendrá cualquier confusión o decepción. Ajustes: Un ajuste es la aplicación específica de fuerza para facilitar la corrección subluxación vertebral del cuerpo. Nuestro método quiropráctico es con ajustes específicos de la columna. Salud: Un estado óptimo de bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad y malestar. Subluxación Vertebral: Una desalineación de uno o más de las 24 vértebras en columna vertebral lo cual causa alteraciones de la función de los nervios e interfiere con la transmisión de los impulsos mentales, resultando en la disminución de la capacidad natural del cuerpo para expresar su mayor potencial de salud. Nosotros no ofrecemos diagnósticos o tratamos otro problema que no sea la subluxación vertebral. Sin importar como se llame la enfermedad, nosotros no ofrecemos el tratamiento. Ni tampoco ofrecemos consejos referentes a los tratamientos prescritos por otros. El único objetivo de nuestra práctica es eliminar la mayor interferencia a la expresión sabia innata y habilidad del cuerpo para curarse. Nuestro único método es específicamente ajustar para corregir la subluxación vertebral. N01E: Está entendido y acordado que la cantidad pagada a Revelation Chiropractic para los rayos x, es solo para examinaciones y que estos rayos x se quedarán como propiedad de esta oficina, que será guardados y pueden ser vistos en cualquier momento mientras sea un paciente de esta oficina.

Consentimiento de Cuidado Yo autorizo a los doctores de Revelation Chiropractic para administrar el tipo de cuidado que sea necesario para mi caso particular. Este cuidado puede incluir una consulta, examinación, ajuste de columna y otros procedimientos quiroprácticos, incluyendo varias modalidades de terapia física y diagnósticos de rayos x o cualquier otro procedimiento que sea recomendable y necesario para mi cuidado y salud. Además, yo autorizo y acepto permitir a Revelation Chiropractic trabajar con mi columna por medio del uso de ajustes de columna y ejercicios de rehabilitación con el simple propósito de la restauración de estructural y de postura que permite movimientos biomecánicos y funciones neurológicas normales. He tenido la oportunidad de discutir con el doctor quiropráctico y/u otro personal de la oficina o clínica la naturaleza y propósito de los ajustes quiroprácticos y otros procedimientos relacionados con cuidado de salud. Yo entiendo que soy responsable por todos los costos que se presenten por recibir estos servicios y acepto pagar todos los cargos completamente. También entiendo que un cargo por los servicios recibidos será presentado y yo soy responsable de pagar este cargo sin importar si obtuve resultados o no. También entiendo claramente que si yo no sigo las recomendaciones especificadas por el doctor de esta clínica que yo no recibiré los beneficios completos que ofrece el programa y que si termino mi tratamiento prematuramente todos cargos recibidos deberán ser pagados en ese momento. Yo autorizo la asignación de todos los beneficios del seguro sean dirigidos al doctor para todos los servicios otorgados. También entiendo que cualquier suma de dinero pagada por la asignación de cualquier compañía de seguro será acreditada a mi cuenta y yo seré personalmente responsable por cualquier y todo el balance que no se le ha pagado al doctor.

Términos de Aceptación y Consentimiento de Cuidado*

He leído y acepto todos los términos de aceptación y consentimiento de cuidado..

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