Formulario de Paciente Nuevo Please leave this field empty. Formulario de Paciente Nuevo Nombre del Paciente (required) Correo Electrónico (required) (O el correo electrónico del guardián si el paciente es menor de edad) *Correo electrónico es necesario, ya que nosotros le enviaremos sus escaneos y los resultados de las evaluaciones* Teléfono Celular (required) (O el número de teléfono del guardián si el paciente es menor de edad) Calle Dirección (required) ZIP / Código Postal (required) Fecha de Nacimiento del Paciente (required) Edad del Paciente (required) Género del Paciente (required) MasculinoFemenino Estado Marital del Paciente (required) SolteroCasadoDivorciadoViudo/a Do You Have Children? (required) SiNo Profesión: (required) (Para menores de edad que no tengan una profesión, coloque “niño/a”") Nombre de Contacto de Emergencias (required) Número de Teléfono de Emergencia 1 (required) Número de Teléfono de Emergencia 2 Número de Teléfono de Emergencia del Empleador ¿Cómo fue referido a nuestras oficinas? (required) Búsqueda en LíneaRedes SocialesVisita DirectaReferenciaOtro Propósito de la Visita ¿Esta visita está relacionada con un accidente de auto o una lesión en el trabajo? (required) SiNo Razón de la visita - Queja Principal (required) Cuestionario de Síntomas Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo (required) Esta sección está enfocada en la desalineación de la región del cuello. Dolores de CabezaNerviosismoInsomnioFrío en la CabezaPresión Arterial AltaMigrañasAtaques de NerviosAmnesiaFatiga CrónicaMareosProblemas de Senos ParanasalesAlergiasDolor Alrededor de los OjosDolor de OídoDesmayosAlgún Caso de CegueraEstrabismoSorderaNeuralgiasNeuritisFiebre del HenoNariz AguadaPérdida del OídoAdenoidesLaringitisRonqueraProblemas en la Garganta (dolor de garganta o angina)Cuello RígidoDolor en la Parte Superior del BrazoAmigdalitisTos CrónicaCrupBursitisResfriadosCondiciones de la TiroidesNinguno de los Anteriores Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required) Esta sección está enfocada en la desalineación de la región media de la espalda. AsmaTosDificultad para Respirar o Falta de AireDolor en la Parte Baja de los Brazos o ManosCondiciones de la Funcionalidad del Corazón y PechoBronquitisPleuritisNeumoníaCongestiónInfluenzaCondiciones de la Vesícula BiliarIctericiaHerpesProblemas con el HígadoFiebresProblemas de Presión ArterialMala CirculaciónArtritisProblemas de Estómago o Estómago NerviosoIndigestiónAcidez EstomacalDispepsiaUlcerasGastritisResistencias BajasUrticariaProblema con los RiñonesEndurecimiento de las ArteriasNefritisPielitisCondiciones de la Piel (acné, espinillas, eczema, forúnculos)ReumatismoDolor de GasesAlgún Tipo de EsterilidadNinguno de los anteriores Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required) Esta sección está enfocada en la desalineación de la región baja de la espalda. ConstipaciónColitisDisenteríaDiarreaAlgunas Rupturas o HerniasCalambresVenas Varicosas MenoresProblemas con la VejigaProblemas Menstruales (menstruación dolorosa o irregular)Abortos EspontáneosMojar la CamaImpotenciaSíntomas de Cambio de VidaDolor de RodillaCiáticaLumbagoDificultad al Orinar (incluye orinar frecuentemente o con dolor)Dolores de EspaldaMala Circulación Hacia las PiernasTobillos o Arcos Débiles o InflamadosPies FríosDebilidad en las PiernasCalambres en las PiernasNinguno de las Anteriores Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required) Esta sección está enfocada en la desalineación de la pelvis. Problemas del Área SacroilíacaCurvaturas de la ColumnaHemorroidesPrurito (Picazón)Dolor al final de la columna mientras está sentadoNinguna de las anteriores Experiencia con Cuidado Quiropráctico ¿Ha consultado con un quiropráctico anteriormente? (required) SiNo ¿Sabía usted que su postura determina su salud? (required) SiNo ¿Está usted al tanto de sus hábitos de mala postura? (required) SiNo ¿Está usted al tanto de los hábitos de mala postura de su pareja o hijo/a? (required) SiNoN/A Estilo de Vida Saludable ¿Hace Ejercicios? (required) SiNo ¿Fuma? (required) SiNo ¿Bebe Bebidas Alcohólicas? (required) SiNo ¿Toma Café? (required) SiNo ¿Toma algún tipo de suplementos (vitaminas, minerales, hierbas, etc.)? (vitamins, minerals, herbs, etc.)? (required) SiNo Por favor, mencione condiciones médicas que se hayan mencionado anteriormente: (required) *Coloque “N/A” si no aplica Por favor, mencione cualquier medicamento que usted esté tomando y cuál es su propósito: (required) *Coloque “N/A” si no aplica Por favor, coloque todas sus cirugías previas: (required) *Coloque “N/A” si no aplica Por favor, mencione todos sus accidentes y caídas previas: (required) *Coloque “N/A” si no aplica Seguro de Salud ¿Usará un seguro de salud para su cuidado quiropráctico? (required) SiNo CAPTCHA