Formulario de Paciente Nuevo

    Formulario de Paciente Nuevo

    Nombre del Paciente (required)

    Correo Electrónico (required)
    (O el correo electrónico del guardián si el paciente es menor de edad) *Correo electrónico es necesario, ya que nosotros le enviaremos sus escaneos y los resultados de las evaluaciones*

    Teléfono Celular (required)
    (O el número de teléfono del guardián si el paciente es menor de edad)

    Calle Dirección (required)

    ZIP / Código Postal (required)

    Fecha de Nacimiento del Paciente (required)

    Edad del Paciente (required)

    Género del Paciente (required)

    Estado Marital del Paciente (required)

    Do You Have Children? (required)

    Profesión: (required)
    (Para menores de edad que no tengan una profesión, coloque “niño/a”")

    Nombre de Contacto de Emergencias (required)

    Número de Teléfono de Emergencia 1 (required)

    Número de Teléfono de Emergencia 2

    Número de Teléfono de Emergencia del Empleador

    ¿Cómo fue referido a nuestras oficinas? (required)

    Propósito de la Visita

    ¿Esta visita está relacionada con un accidente de auto o una lesión en el trabajo? (required)

    Razón de la visita - Queja Principal (required)

    Cuestionario de Síntomas

    Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo (required)
    Esta sección está enfocada en la desalineación de la región del cuello.

    Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
    Esta sección está enfocada en la desalineación de la región media de la espalda.

    Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
    Esta sección está enfocada en la desalineación de la región baja de la espalda.

    Por favor, seleccione los síntomas que usted está sintiendo. (required)
    Esta sección está enfocada en la desalineación de la pelvis.

    Experiencia con Cuidado Quiropráctico

    ¿Ha consultado con un quiropráctico anteriormente? (required)

    ¿Sabía usted que su postura determina su salud? (required)

    ¿Está usted al tanto de sus hábitos de mala postura? (required)

    ¿Está usted al tanto de los hábitos de mala postura de su pareja o hijo/a? (required)

    Estilo de Vida Saludable

    ¿Hace Ejercicios? (required)

    ¿Fuma? (required)

    ¿Bebe Bebidas Alcohólicas? (required)

    ¿Toma Café? (required)

    ¿Toma algún tipo de suplementos (vitaminas, minerales, hierbas, etc.)? (vitamins, minerals, herbs, etc.)? (required)

    Por favor, mencione condiciones médicas que se hayan mencionado anteriormente: (required)
    *Coloque “N/A” si no aplica

    Por favor, mencione cualquier medicamento que usted esté tomando y cuál es su propósito: (required)
    *Coloque “N/A” si no aplica

    Por favor, coloque todas sus cirugías previas: (required)
    *Coloque “N/A” si no aplica

    Por favor, mencione todos sus accidentes y caídas previas: (required)
    *Coloque “N/A” si no aplica

    Seguro de Salud

    ¿Usará un seguro de salud para su cuidado quiropráctico? (required)

    CAPTCHA


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